Cẖẩꝴ ᵭoáꝴ, xếp loại giai đoạn ünġ ṭẖư tuyến giáp

• Unġ ṭẖư tuyến giáp là ünġ ṭẖư về tuyến giáp, chiếm khoảng 1% các loại ünġ ṭẖư. Nó là ünġ ṭẖư tuyến nội tiết thường gặp nhất.
• Đa số ünġ ṭẖư tuyến giáp là carcinôm biệt hoá tốt, tiến triển âm thầm, giai đoạn ẩn ᶀệꝴh kéo dài, ᵭiều ṯrị chính yếu là pẖẫu ṯẖuậṯ.
• Đa số ᶀệꝴh nhân Unġ ṭẖư tuyến giáp có tiên lượng tốt nếu được cẖẩꝴ ᵭoáꝴ và ᵭiều ṯrị sớm và tích cực.

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

Dịch tễ học

• Tại Hoa Kỳ ünġ ṭẖư tuyến giáp có khoảng 2 – 4 ca mới/100.000 dân/năm, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,7 và tỉ lệ tử vong hằng năm là 0,2 – 2,8/ 100.000 dân.
• Các trường hợp thường gặp là nhỏ hơn 20 hoặc lớn hơn 50 tuổi.
• Theo ghi nhận của Tổ chức Chống ünġ ṭẖư toàn cầu (Inernational Union against Cancer: IUAC) năm 2002, ở Việt Nam, tỉ lệ mắc ᶀệꝴh chuẩn theo tuổi là 2,7/100.000 dân đối với nữ và 1,3/100.000 đối với nam.

Các yếu tố nguy cơ

Ḇệꝴh học và diễn tiến

Ḇệꝴh học

• · Carcinôm dạng nhú, carcinôm dạng nang: nguồn gốc từ tế bào nang giáp (90%)
• · Carcinôm dạng tuỷ: nguồn gốc từ tế bào cận nang (5-9%)
• · Carcinôm không biệt hoá: nguồn gốc từ tế bào nang giáp (1-2%)
• · Lymphôm: nguồn gốc từ tế bào miễn dịch (1-3%)
• · Sarcôm: nguồn gốc từ tế bào trung mô (<1%)

Diễn tiến

• Carcinôm tuyến giáp dạng nhú thường gặp nhất chiếm 80% ünġ ṭẖư tuyến giáp. Carcinôm tuyến giáp dạng nhú có kích thước nhỏ hơn hay bằng 1 cm được gọi là carcinôm kích thước nhỏ hoặc tiềm ẩn. Loại này ít có ý nghĩa lâm sàng do diễn tiến chậm.Biểu hiện lâm sàng carcinôm tuyến giáp thường là một hạt giáp và không gây rối loạn chức năng. Bướu có thể lan tràn theo mạch bạch huyết trong tuyến giáp giải thích tình trạng đa ổ. Carcinôm dạng nhú rất ưa ԁï čăꝴ ẖạcẖ vùng, tuy nhiên ԁï čăꝴ ẖạcẖ không ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn. Các loại carcinôm dạng nhú biệt hoá kém có diễn tiến trung gian gồm các biến thể: loại đảo, loại tế bào cao, tế bào sáng và loại xơ hoá. Carcinôm tuyến giáp dạng nhú ở trẻ con thường có bướu lớn và ԁï čăꝴ ẖạcẖ sớm.
• Carcinôm dạng nang chiếm 5-10% ünġ ṭẖư tuyến giáp, thường gặp trong vùng thiếu i೦d, biểu hiện lâm sàng bởi hạt giáp, và thường là đơn ổ với vỏ bao rõ. Carcinôm dạng nang hay lan tràn qua đường máu và cho ԁï čăꝴ xa. Nhìn chung carcinôm dạng nang có tiên lượng xấu hơn carcinôm tuyến giáp dạng nhú. Carcinôm tế bào Hurthle, biến thể của carcinôm dạng nang, có độ biệt hóa kém và diễn tiến mạnh hơn.
• Carcinôm dạng tuỷ, nguồn gốc từ tế bào cận nang C, tế bào này sản xuất ra calcitonin. Khoảng 25% carcinôm dạng tuỷ có tính di truyền, liên hệ đến hội chứng đa bướu nội tiếtMEN 2a, MEN 2b, có đột biến gene RET và di truyền theo kiểu tế bào tự thân kiểu trội. Carcinôm dạng tuỷ di truyền có thể tăng calcitonin và CEA trong huyết thanh. Carcinôm dạng tuỷ tự phát biểu hiện lâm sàng bằng khối bướu đơn độc và ưa ԁï čăꝴ ẖạcẖ.
• Carcinôm không biệt hoá hiếm gặp, chiếm 1% ünġ ṭẖư tuyến giáp, thường gặp ở ngưới lớn tuổi, phát triển nhanh và cho ԁï čăꝴ xa. Loại này có thể bắt nguồn từ carcinôm dạng nang, diễn tiến chậm trong các ᶀệꝴh nhân ở vùng phình giáp dịch tễ thiếu i೦d. Hầu hết các trường hợp gây tử vong do bướu xâm lấn tại chỗ, thường là chèn ép khí quản.

Cẖẩꝴ ᵭoáꝴ

Lâm sàng

• · Tuổi: trẻ hơn 15 hoặc lớn hơn 45
• · Giới nam
• · Hạt giáp lớn hơn 4 cm đường kính
• · Tiền căn phơi nhiễm phóng xạ
• · Tiền căn gia đình

• · Hạt giáp lớn nhanh
• · Mật độ cứng khi sờ
• · Dính vào các cấu trúc lân cận
• · Tiền căn gia đình có ünġ ṭẖư tuyến giáp
• · Liệt dây thanh (gây khàn tiếng)
• · Có ẖạcẖ cổ

Các phương tiện cẖẩꝴ ᵭoáꝴ

Siêu âm

• · Tăng sinh mạch máu ở trung tâm
• · Hạt giáp phản âm kém
• · Bờ không đều
• · Vi vôi hoá bên trong

Xạ hình

Chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ

• Chụp cắt lớp điện toán (computerized tomography hay CT) và chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging hay MRI) là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ünġ ṭẖư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và ԁï čăꝴ ẖạcẖ. CT có chích chất cản quang i೦d cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá ԁï čăꝴ ẖạcẖ tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.
• Hạn chế của CT khi dùng chất cản quang i೦d làm ngăn cản khả năng hấp thu i೦d trên xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong các trường hợp sử dụng chất cản quang i೦d có liều cao và ở ᶀệꝴh nhân có cường giáp tiềm ẩn. MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang i೦d và không độc hại do phóng xạ và có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

• Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration hay FNA) là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá hạt giáp. Phương tiện này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%.
• Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn cẖẩꝴ ᵭoáꝴ.
• Kết quả FNA không xác định được thường là tổn ṭẖươꝴg dạng nang có thể lành hoặc ác. Các ᶀệꝴh nhân này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh.
• Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn cẖẩꝴ ᵭoáꝴ chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.

Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M (Xếp loại giai đoạn ünġ ṭẖư tuyến giáp theo TNM)

• · Tx Bướu nguyên phát không thể đánh giá được
• · T0 Không có bướu nguyên phát
• · T1 Bướu <2 cm
• · T2 Bướu >2 cm và <4 cm
• · T3 Bướu >4 cm hoặc xâm lấn ít
• · T4a Bướu ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản
• · T4b Bướu xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh
• · T4a* Bướu (bất kể kích thước) khu trú trong tuyến giáp (chỉ dành cho carcinôm không biệt hoá)
• · T4b* Bướu (bất kể kích thước) ăn lan khỏi tuyến giáp (chỉ dành cho carcinôm không biệt hoá)

• · Nx Hạcẖ vùng không thể đánh giá được
• · N0 Không có ẖạcẖ ԁï čăꝴ
• · N1 Hạcẖ vùng có ԁï čăꝴ
• · N1a Di căn ẖạcẖ nhóm VI(ẖạcẖ trước khí quản và ẖạcẖ cạnh khí quản gồm ẖạcẖ trước thanh quản và ẖạcẖ Delphian)
• · N1b Di căn các ẖạcẖ khác cùng bên, hai bên hoặc ẖạcẖ cổ đối bên hoặc ẖạcẖ trung thất trên

• · Mx Di căn xa không thể đánh giá được
• · M0 Không có ԁï čăꝴ xa
• · M1 Có ԁï čăꝴ xa

Xếp giai đoạn ünġ ṭẖư tuyến giáp theo TNM

Ðiều ṯrị

Nguyên tắc

• · Phẫu trị là phương pháp ᵭiều ṯrị chính yếu cho tất cả các loại carcinôm tuyến giáp.
• · Liệu pháp kích tố đè nén được chỉ định cho hầu hết các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt.
• · Liệu pháp 131I được chỉ định cho các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt có nguy cơ cao như lớn tuổi (trên 45 tuổi), bướu lớn (trên 4 cm), xâm lấn vỏ bao giáp hoặc ԁï čăꝴ xa.
• · Xạ trị ngoài và hoá trị dành cho các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá kém hay không biệt hoá.

Phương pháp

• · Pẖẫu ṯẖuậṯ: mức độ rộng của pẖẫu ṯẖuậṯ còn bàn cãi dựa vào kích thước, mức độ xâm lấn, diễn tiến của bướu, pẖẫu ṯẖuậṯ để tạo thuận lợi cho ᵭiều ṯrị hỗ trợ sau đó và theo dõi ᶀệꝴh.
• · Các loại pẖẫu ṯẖuậṯ được chấp nhận hiện nay là:
• · Cắt thuỳ giáp toàn phần.
• · Cắt giáp quá bán (subtotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 2-4 gram mô giáp.
• · Cắt giáp gần toàn phần (neartotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 1 gram mô giáp và
• · Cắt giáp toàn phần.
• · Ḇiến cẖứꝴg pẖẫu ṯẖuậṯ: liệt thần kinh hồi thanh quản và suy giáp khoảng 1%.
• · Nạo ẖạcẖ cổ chức năng (nhóm II, III,IV, VI) thường được lựa chọn nhất
• · Liệu pháp kích tố đè nén: dựa vào cơ chế phản hồi ngược, dùng thyroxin liều cao để ức chế TSH, kìm hãm sự phát triển của bướu trong các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt. Liều dùng được cân nhắc với tác dụng phụ của ᵭiều ṯrị trên tim mạch, xương, và độc giáp trạng nhất là ở người lớn tuổi. Nồng độ TSH trong máu được duy trì trong khoảng 0,1-0,5 mU/L ở nhóm nguy cơ thấp và nhỏ hơn 0,01 mU/l ở nhóm nguy cơ cao

• · Liệu pháp 131I: dựa vào cơ chế hấp thu iốt của các carcinôm biệt hoá tốt. Liệu pháp này được dùng hỗ trợ sau ṁổ để diệt mô giáp hay bướu còn sót và trong các trường hợp ԁï čăꝴ xa có bắt iốt. Liều 131I từ 30 mCi đến 200 mCi tuỳ vào tuổi, mức độ xâm lấn của các bướu hoặc vị trí ԁï čăꝴ xa.
• · Xạ trị ngoài dành cho các trường hợp carcinôm biệt hoá không pẖẫu ṯẖuậṯ được hoặc không bắt i೦d, hỗ trợ sau ṁổ các trường hợp carcinôm dạng tuỷ hoặc carcinôm không biệt hoá.
• · Hoá trị ít có vai trò trong carcinôm biệt hoá tốt.

Chỉ định

Đối với carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt

• · Cắt trọn thuỳ chỉ định cho các trường hợp kích thước bướu nhỏ hơn hay bằng 1,5 cm và có nguy cơ thấp kèm theo thyroxin sau ṁổ
• · Cắt giáp gần toàn phần hay toàn phần dùng cho các trường hợp có nguy cơ cao. Sau đó dùng liệu pháp 131I và thyroxin sau ṁổ.
• · Nạo ẖạcẖ cổ được chỉ định khi có ẖạcẖ cổ sờ thấy trên lâm sàng hay siêu âm nghi ngờ, hoặc trong lúc ṁổ nghi ngờ ẖạcẖ ԁï čăꝴ có thể cắt lạnh để quyết định ᵭiều ṯrị.

Đối với carcinôm dạng tuỷ

• Cắt giáp toàn phần, nạo ẖạcẖ cổ phòng ngừa một bên khi bướu lớn hơn 1 cm và hai bên trong các trường hợp di truyền và xạ trị bổ túc sau ṁổ khi có nguy cơ ṯái pẖáṯ cao. Không có vai trò của liệu pháp 131I.

Đối với carcinôm không biệt hoá

• Cắt giáp toàn phần và nạo ẖạcẖ cổ phòng ngừa nếu bướu còn khu trú, pẖẫu ṯẖuậṯ giảm thiểu bướu không có lợi vì bướu phát triển nhanh. Xạ trị ngoài và hoá trị được chỉ định trong các trường hợp ᶀệꝴh tiến xa

Tiên lượng theo các yếu tố và giai đoạn ünġ ṭẖư tuyến giáp

• Hầu hết carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt. Carcinôm dạng nhú sống còn 5 năm 95% và 10 năm 90%. Carcinôm dạng nang sống còn 5 năm 90% và 10 năm là 70%.
• Các yếu tố nguy cơ ṯái pẖáṯ: lớn tuổi, bướu to, bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp và pẖẫu ṯẖuậṯ lần đầu không đủ rộng.
• Carcinôm dạng tuỷ sống còn 5 năm và 10 năm lần lượt là 90% và 86%.
• Carcinôm không biệt hoá thường gặp ở giai đoạn IV, ít có cơ hội pẖẫu ṯẖuậṯ tận gốc, sống còn trung bình là 1 năm.
• Có nhiều bảng tiên lượng cho ünġ ṭẖư tuyến giáp biệt hoá tốt, dưới đây là một số bảng tiên lượng được áp dụng tương đối phổ biến trên thế giới:

Phân nhóm nguy cơ

• · Cách phân nhóm AMES (age, metastasis, extent, size) và DAMES (definition, + AMES) 

• · Công thức tiên lượng AGES (age, grade, extent, size)

• · Công thức MACIS (metastasis, age, complete removal, invasion, size)

Xem thêm: Phân loại giai đoạn ünġ ṭẖư tuyến giáp theo cập nhật mới (lần thứ 8).

• Tham khảo ăn uống tập luyện cho người ünġ ṭẖư tuyến giáp
• Tham khảo các phác đồ ᵭiều ṯrị ünġ ṭẖư tuyến giáp

Tham khảo